波音737max空难人的因素分析报告(波音737为什么老是发生事故)

2022年3月21日，东航一架波音 737-800 客机在执行昆明—广州航班任务时，于梧州上空失联。
3月26日晚，经过6天搜救之后，国家应急处置指挥部通报，东航 MU5735 航班上人员已全部遇难。
目前飞机的两个黑匣子已经相继被找到，大家都在等待一个答案。
但是了解过历史上空难信息的朋友应该都知道，空难调查通常会是一个漫长的过程。
从收集线索，到原因分析，到追根溯源最终提出整改建议，空难调查才算告一段落。而到推动航空业变革、甚至推动立法变革，以保证同样的悲剧不再发生，则需要更长的时间。
此次东航 MU5735 空难调查才刚刚拉开序幕，任何结论都为时尚早。
而就在这次事故发生前的一个多月，2月18日，奈飞上映了纪录片《一落千丈：波音大调查》。

波音737 Max 因事故停飞的事件，想必很多人都还记忆犹新。而这部纪录片则从另一个角度，讲述了事故发生背后深层次的原因。
今天小如就来跟大家聊一聊这部纪录片所揭示的，波音公司的堕落之路。
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行业领袖波音公司
波音公司成立于1916年，这家拥有百年历史的公司，目前是全球航空航天业的领袖公司，也是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。
除军用和民用飞机外，波音公司的业务还包括电子和防御系统、导弹、卫星、发射装置、先进的信息和通讯系统、以及航天飞机和宇宙空间站。
在民用客机领域，波音是毫无疑问的巨头。任何一个时刻，全世界都有约一万架波音飞机，飞行在150多个国家上空。
波音公司的飞机素来以安全著称，在业界拥有着极高的地位，并获得了大众最大程度的信任。
以至于航空业界一直有这样一句老话：
“如果不是波音飞机，我就不去了。(If it ain't Boeing,I ain't going.)”

而波音737系列则是波音最畅销的飞机，自研发以来五十年销路长久不衰，成为民航历史上最成功的窄体民航客机系列之一。
然而就是波音737系列最先进的第四代机型737 Max，却接连发生了两次严重的坠落事件。
-02-
狮航坠落
2018年10月29日，一架印尼狮航集团（LION AIR）的JT610航班在起飞13分钟后失联，后确认在加拉璜(Karawang)地区附近坠毁，飞机上包括机组成员在内共载有189人。
坠毁的客机正是一架波音737 Max，狮航8月份才接受交付的一架几乎全新的波音飞机。
事故发生后，在黑匣子（飞行数据记录仪）被找到之前，人们将目光聚焦于狮航这个安全记录不佳，甚至曾被美国和欧洲禁飞的航空公司；聚焦于印尼这个国家，聚焦于担任机长的飞行员的资历。
美国专家甚至直言：“我不认为乘坐737 Max 飞机的乘客需要担心，因为在美国他们知道该如何驾驶这架飞机。”
总之，那可是波音飞机，波音飞机怎么可能有问题？
随后，黑匣子被找到，飞行数据显示，起飞后飞机左侧迎角指示器出现了故障。
这个故障会导致迎角指示器向飞机系统发送错误的数据，机长会在短时间内收到操纵杆震动的失速警告、主警示灯警告、空速警示警报等一系列系统报警信息。
这还不是最糟糕的，与此同时机头会被反复下压，飞行数据显示机长反复将机头拉起试图恢复正常姿态，而飞机就在这样人机持续对抗中，最终走向了坠毁。
这时波音公司给予的官方回应是：我们正在调查，我们正在通力合作，但我们不知道发生了什么，我们向遇难者家属表示诚挚的歉意。
但是记者却发现，在官方回应背后，波音公司却说，一个美国飞行员绝对不会陷入这种境地，印尼机组没有做到他们应该做的一切。
而随着调查的进行，在各方的压力下，波音公司最后发布了一份声明，称狮航飞机的“机动特性增强系统（MCAS）”启动错误。
机动特性增强系统（MCAS）是什么？
调查人员和飞行员们都一头雾水。他们翻遍了波音737 Max 的操作手册，仅在简称部分找到了这个词，而在正文中这个词从未被提及。


那么这到底是个什么系统呢？

简单说，MCAS只是一个小软件，它会在飞机飞行仰角过大时，自动调整飞机尾翼，将机头压下恢复到水平状态，防止失速。
而在狮航事故中，由于迎角传感器故障，系统错误地将处于正常飞行中的飞机判定为仰角过大，MCAS被持续激活，因此才会反复向飞机下达向下压机头的指令。
在这个过程中，印尼机组始终没能及时关闭机动特性增强系统（MCAS）。
为什么呢？
因为他们从未被告知过这个系统的存在。
接下来波音公司是怎么做的呢？
他们联系了飞行员工会，向飞行员工会简要介绍了机动特性增强系统（MCAS），表示“我们尽量不向机组成员提供不必要的信息”，并承诺在6周内修复MCAS以确保类似事故不再出现。
波音还拒绝了飞行员工会提出的系统修复前停飞737 Max机型的提议，理由是：
“没有人得出结论说坠机的唯一原因是飞机功能障碍。”
时任波音总裁也在之后接受电视媒体采访时一再重申，波音737 MAX是安全的。

-03-
埃航空难
仅仅5个月后……
2019年3月10日，埃塞俄比亚航空公司一架波音737 Max 飞机在起飞6分钟后坠毁，事故造成机上157人全部遇难。
同一型号，同样刚刚交付不久的新飞机，在5个月内连续出现两次严重事故。这在现代航空中是不可想象的。
事实之下，波音开始面临安全质疑。
在数百架同型号飞机已经交付，且有数千架已订购的情况下，要求波音737 Max停飞的声音越来越多。
但波音公司始终不承认飞机的设计存在问题，并坚持对737 Max机型的安全充满信心。
而拥有停飞该机型飞机权利的美国联邦航空管理局，则表示“目前不会采取任何进一步行动”，因为他们“正在等待数据”。
这时首先作出反应的，是中国。中国在埃航空难的第二天，率先单方面作出了停飞所有737 Max机型的决定。
随后，世界各国纷纷跟随中国作出停飞决定。
随着埃航黑匣子的发现，埃航空难的更多信息被掌握，人们发现它和印尼狮航的空难太相似了。这又是一次由机动特性增强系统（MCAS）引起的事故。
压力之下，时任美国总统特朗普发布紧急禁止命令，停飞了美国所有的737 Max8和737 Max9飞机。
然而这个时候，甚至已经有飞行员拒绝驾驶737 Max飞往暂时储存飞机的地方。

新一轮空难事故调查开始了。
而相似的坠机事故之后，波音公司也采取了类似的应对。
波音公司试图将焦点转移到埃塞俄比亚飞行员身上。他们承认机动特性增强系统（MCAS）被错误启动，但坚称埃塞俄比亚机组人员并没有完全按照他们应该做的去做。
狮航空难之后的剧情，再度重现。
波音还发起了声势浩大的公关活动，向公众传达“外国飞行员才是罪魁祸首”的信息。他们认为埃航机组没有按要求飞行。甚至在美国国会的听证会上，波音也直接公开质疑埃航空难事故机长的飞行员资格和受到的培训。
然而根据后续获得的黑匣子所记录的信息，波音再次被打脸。
飞行数据和舱内录音都显示，机组意识到机动特性增强系统（MCAS）异常启动了，并且按照飞行要求关闭了该系统，但是依然没有逃过坠毁的命运——因为此时飞机已经飞得太快了，飞行员根本无法将飞机再度拉起。
自此，波音公司的声誉全面垮掉。
但是，这一切到底是怎么发生的？
-04-
波音的蜕变
可能故事还得从头讲起。成立之初的几十年，波音一直是一家工程主导的公司。
他们信奉凡事“没有捷径”的信条，以质量和安全为生命线，生产线上的任何一位工人，都可以因安全或质量问题而直接提出质疑，而这些问题都会被公司接收和处理。老员工回忆此时的波音公司更像是一个大家庭。

直到1996年，在美国各地如火如荼的商业并购背景下，波音公司收购了美国最大的军用飞机生产商麦道公司。波音在民用飞机领域的传统优势因麦道系列飞机的加入而进一步加强，也使合并后的波音在民用航空领域拥有了70年的领先历史。

1997年，合并后新的波音公司开始运营。与麦道合并后的波音公司，开始出现一些变化。
在新的商业时代背景下，波音公司开始更聚焦于：盈利。波音需要为它的股东带来更多利润，波音公司的高层，需要更高的股价。
一个工程导向的公司，开始逐步转变为一个财务驱动的公司。
而财务驱动，则意味着更少的成本，更快的生产速度。
波音公司的老员工直接受到了这种变化的冲击，他们反映说，曾经一个班组15位质检员的配置，降低到只有一位；曾经有人提出问题就会解决问题的团队文化，变成有人提出问题就会解决提出问题的人——他们被解雇、降薪或者无视，然后生产继续进行。
新的波音公司，不再是之前的那个波音公司了。
尤其是，当成立于1970年的空客公司开始逐渐成为波音公司的竞争对手，开始抢夺波音在民用客机市场的市场份额时，波音公司在商业斗争中边得愈发重视速度和效率。
2010年，空客公司推出了一款高燃油效率的飞机 A320neo，对燃油占据运营成本极大比例的航空公司来说，高燃油效率就意味着低成本和更高的收益。

燃油价格上涨的背景下，空客A320neo给波音公司带来了极大的压力。因为波音公司并没有与之相当的高燃油效率飞机，空客也不会给波音更多时间去研制新的飞机，这让波音在竞争中处于很不利的位置。
为了尽快与空客抗衡，波音公司最终决定，在波音737系列飞机的基础上，直接换装更高燃油效率的新发动机——波音737 Max就此诞生。
作为737系列的第四代衍生机型推出737 Max，优势在于它能够更快地通过美联航管理局的审批。改动越小，越不容易引起美联航管理局的警惕。
而且，不像新机型需要飞行员脱离岗位参加专门的飞行培训（这对航空公司而言意味着更高的成本），737 Max被波音包装成与737系列上一代飞机没什么差别的飞机，并承诺航空公司不需要额外的飞行训练。新老机型之间的差异，被有意尽可能地掩盖了起来。

这一系列操作，让波音公司保持了竞争力，737 Max获得了无数订单，波音公司的股价一路攀升。
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真相
回到空难事故调查。
即使面对美国国会的主导的调查，波音公司依然对调查设置了层层障碍。调查组始终无法获得有效的实际文件，来了解必要的信息。
几番周折，调查组经历与波音漫长的谈判之后，才得以获得文件。
在对成千上万的文件进行梳理后，故事的脉络开始逐渐清晰。
根据波音公司的会议备忘录，早在2013年，Max机型刚刚立项的时候，他们就提到了机动特性增强系统（MCAS）。
原来，因为737是一个已经使用了45年的老机型，在这个机型上换装最新的高燃油效率发动机，因为新的发动机尺寸更大，必须被放置在更靠前和靠上的位置。

而这个位置的变动，则会导致飞机在飞行中更容易机头向上抬起而引发失速。所以他们给飞机加了一个小程序，当发现飞机仰角过高时，就会自动微调，将机头下压来调平飞机。
同时，波音员工在会议上直言，如果机动特性增强系统（MCAS）被强调是一个新的系统，美联航管理局可能会进一步认证，并要求额外培训。
但是，“不需要培训”应该是一开始就确认的商业策略。因此，机动特性增强系统（MCAS）最终被包装为飞行员已知的且已经经过训练的“速度配平系统”的微调。
在随后的梳理中，调查组发现，波音的机动特性增强系统（MCAS）在设计过程中还曾发生过变动。

波音原本认为，飞机只有在高速飞行时才需要机动特性增强系统（MCAS），但是在试飞中他们发现，低速飞行时飞机也需要这一系统。
因此波音修改了机动特性增强系统（MCAS）的优先级，并且将原本由两个迎角传感器控制的系统，修改为由一个传感器控制。
这就意味着，一旦这个唯一的传感器出现故障，发送了错误的数据，机动特性增强系统（MCAS）就会从飞行员手中抢夺飞机的控制权，强行控制飞机机头下压。
而这一致命改动，却并没有按照要求同步给美联航管理局。波音特意隐瞒了相关信息。
更令人震惊的是，波音实际上已经在系统分析中发现，737 Max在飞行员未能及时发现机动特性增强系统（MCAS）异常时，可能面临严重风险。
他们甚至得到了确切的数据：如果飞行员不能在10秒内发现异常并采取正确的措施，飞机的坠落就无可避免。
10秒。
而波音文件中清楚地写着，解决这一风险的方式，是“飞行培训”。
但是，从来没有什么飞行培训。因为“不需要培训”的重要性，在之后的会议中被无数次提及。
更加可怕的是，调查组甚至在狮航和波音的往来邮件中发现，狮航曾询问波音，是否可以安排飞行培训，来增强飞行安全。而他们得到的，是来自波音公司的嘲讽，和不需要培训的坚决回复。
2018年10月29日，当狮航的波音737 Max开始异常向下俯冲时，飞行员甚至不知道机动特性增强系统（MCAS）的名字，他们完全没有被告知这个系统的存在。又何谈在10秒内做出正确的反应？
没有人告诉过飞行员应该做什么，他也不知道发生了什么，只能慌乱而无助地一次次拉起操纵杆，试图让飞机恢复正常姿态，但是10秒之后一切都注定是徒劳。
波音公司知道这些数据，知道这些结论，但是他们的关注点始终只在股价上。
即使在狮航已经发生坠机事件之后，对这一切心知肚明的波音公司也依然选择不停飞737 Max飞机，甚至在事发6周后，波音董事会还决定增加股票回购，拉升波音公司的股价，并一再向公众承诺飞机的安全性，让737 Max继续在世界各地继续飞行。

到2019年3月10日埃航的再次坠机。
我们不得不接受这样的结论：害死乘客的并不是什么工程问题，更不是飞行员的操作问题，而是波音公司的贪婪，是波音公司在华尔街影响下的腐化堕落。
人命，在利益面前被视若无物。
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尾声
2019年10月29日，时任波音公司总裁丹尼斯·米伦伯格出席美国国会的听证会并接受质询。
听证会上，应议员的提议，到场的遇难者家属们，起立向米伦伯格展示了他们去世亲人的照片。

不知道总裁先生当时作何感想。
我们只知道，波音公司的安全文化自此土崩瓦解。
而米伦伯格本人在此次听证会两个月后，应波音董事会要求引咎辞职。他获得了价值6200万美元的股票和离职金。
波音737 Max机型最终被停飞20个月，在此期间波音对机动特性增强系统（MCAS）进行了修复，并在2020年10月被美联航管理局准许复飞。
波音公司依然坚持737 Max机型是安全的。


18个月的调查之后，美国国会通过了《飞机认证改革与责任法案》，加强了美联航管理局的监管能力。
事隔2年的2021年，美国司法部正式起诉波音公司串谋诈骗美联航管理局。最终波音公司同意支付25亿美金的罚金和赔偿金，而使公司免于被刑事起诉。