医院建设PPP项目涉及的环节多且复杂，容易导致出现一些问题，而一旦出现问题，势必影响到整个项目。以前车为鉴，充分认识医院PPP项目整个过程中最常出现的问题，并且有效避免这些问题的出现，对于PPP项目的运作至关重要。
一.医院PPP项目前期容易出现的问题
1.《可行性研研究报告》（以下简称“可研”）不充分，或用《项目建议书》 代替。
缺少可研会导致项目流程不完备，实施方案(或初步实施方案)依据不充分、不准确，无论是业主方、社会资本，还是咨询机构都应当清楚其中存在的风险。如果按照非常规的流程推进项目，在具体操作实施中，需要向省级的相关部门了解清楚各项工作的要求，确保进一步降低风险。
2.没有进行深度的物有所值的论证。
在现阶段许多项目都想以PPP模式进行，于是PPP项目的定性评价标准基本上就是运作此项目的经济与社会价值（与项目可研报告的类同），或流于形式——如将定量评价做成“数字游戏”，部分定量评价甚至采用“不折现”的方法，以求“速战速决”。个别地方甚至出现用政府采购代替PPP项目，逃避物有所值评价和财政承受能力评价。一旦在项目实施过程中，社会资本出现经营问题，合理的投资回报不能得到实现，由逆向选择和道德风险引发的公共社会问题就有可能会发生。
3.地方政府可行性缺口补助不到位。
社会资本参与公立医院改革是以得到合理的投资回报为目标的，但医疗行业并不是一个高回报的行业。据估算，公立医院从投资到回报至少需要10年，加之非营利性医院的收益不允许用于股东分红，因此，对社会投资人而言，该模式缺乏明确的投资回报机制。在这种情形下，若财政不发放可行性缺口补助，很容易导致PPP项目的运作失败，最终增加财政负担和医院经营风险。
4.投资价值认定不准。
医院PPP项目容易受社会资本控制，出现投资额的虚高或缩水。一方面在资金的投入上出现虚高，一方面在土地、商誉等无形资产上人为缩水，作出有利于社会资本的认定。
与投资值认定相关有几个关键节点：工程可行性研究报告批复、初步设计概算批复和决算审计。这三个节点的投资值认定属于政府行为，除此之外，还有一个节点属于社会资本的行为，即社会资本的投标报价。以上四个节点可作为PPP项目中政府对社会资本实际投资值认定的参考点。
目前越来越多的政府PPP项目约定结算以政府审计为准。
5.对土地获取及融资风险认识、控制不够。
一些医院PPP项目对土地涉及的风险认识和控制能力不足，造成项目长期无法开工，进而造成很大损失。
在评估是否接受划拨土地使用权融资时通常要考虑如下风险：政府无偿收回或者规划调整的风险；出让金优于抵押权人的权益的风险；抵押合同是否生效的风险。
二.医院PPP项目建设中常见的问题
1.概算(预算)执行不严，未按照批准内容执行，投资计划外工程。
对策：（1）加强合作方内部控制、制约、平衡。项目的建设规模、建设内容和设计标准要严格控制在国家批准的可行性研究报告（或设计任务书）和初步设计的范围内，不得自行变更。
（2）初步设计、概算审查精细化。对投资项目概算要实行静态控制、动态管理。实际动态概算超过原批准动态概算10%的，报原概算审批单位批准。
2.违规多头开立银行帐户。
转移、侵占和挪用建设资金及其利息收入，将建设资金用于与项目建设无关的支出或占用。
对策：在PPP项目合同中，明确财务管理办法和内部管理制度。
3.应公开招标不招标，违规指定服务企业。
4.利用政府采购和招投标的部门管理的盲点，化整为零，规避公开招标。
5.虚增多计工程价款。
对策：建设项目的合同、补充协议、变更签证和现场签证明确按照建设行政主管部门、省、自治区、直辖市或有关部门发布的工程造价计价标准、 计价办法等有关规定；明确超出设计图纸(含设计变更) 范围和因承包人原因造成返工的工程量，发包人不予计量。
6.违规出具虚假变更、签证及索赔费用。
对策：（1）合同约定严格执行财政部、建设部《建设工程价款结算暂行办法》(财建〔2004〕369号)办法；
（2）工程设计变更价款调整加强施工现场的造价控制，及时对工程合同外的事项如实纪录并履行书面手续；
（3）工程完工后，双方应按照约定的合同价款及合同价款调整内容以及索赔事项，进行工程竣工结算；
（4）按合同约定履行自己的各项义务或发生错误索赔金额。
7.合同签订不规范，专项条款不明确，调整内容不约定。
对策：（1）实行招标的工程合同价款应在中标通知书发出之日起规定的（30天）内，尽快依据招标文件、中标人的投标文件，订立书面合同约定：非招标零星工程的合同价款依据审定的工程预(概) 算书由发、承包人在合同中约定；
（2）明确发生变更时，工程价款的调整方法、索赔方式、 时限要求及金额支付方式；明确发生工程价款纠纷的解决方法；
（3）约定承担风险的范围及幅度以及超出约定范围和幅度的调整办法；
（4）安全措施和意外伤害保险费用，工期提前或延后的奖惩办法；
（5）与履行合同、支付价款相关的担保事项。
8.未按规定采用工程量清单计价模式进行结算或者在采用工程量清单时执行不规范。
对策：（1）合同价款确定固定价格(固定总价、固定单价)。明细施工图，尽早报建设部门审批，备案。约定风险范围以外的合同价款调整方法。
（2）合同价款确定可调价格。合同价款可根据发承包双方的约定而调整，并按照有关规定约定合同价款调整方法。
9.个别相关领导干预规划和设计。
相关领导可以积极“参与”，提出不同建议，但不能过多“干预”。要把设计的决策权交给设计院和设计师。领导干预设计，也是违反合同法的。同时，会造成变更增多、造价难以控制。
三.医院建设PPP项目后期容易出现的问题。
1.工程验收中常见的问题。
（1）验收流于形式。许多零星设备没有完全按设计要求安装或配置，验收未发现，造成质量隐患，多计工程价款。
（2）未经消防验收或者验收不合格即投入使用，验收后未报公安机关消防机构备案。
（3）工程竣工验收合格之日起15日内未办理工程竣工验收备案。
（4）未按规定移交工程建设档案资料。
2.不及时编制竣工决算，不及时委托独立的中介机构，进行PPP项目的竣工决算审计，无法确定总投资价值，以暂估价、合同价代替。
对策：强化验收管理，各方内设机构先根据施工详图和变更图，逐项核对，出具《验收报告初稿》，再组织形式上的验收会议。
医院建设 PPP项目涉及各方利益诉求，技术要求高, 较一般项目难度更大。以上是工作中常见的问题，也是管理控制的关键点。
